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AG 27juin2018 rapport MAIA 2017

published by Florence SAUER Pilote MAIA

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Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
MAIA issu des plans Alzheimer et maladies neurodégénératives, inscrit en droit commun par la loi ASV, est  un dispositif pour les professionnels au service du parcours des personnes âgées
FIR fixe la 
dotation annuelle en fonction des résultats
Agence Régionale de Santé 
par convention cadre qui fixe les modalités de mise en oeuvre
%
100
2017
dotation :
280 000€
financement du développement du dispositif MAIA et de son équipe - 
1 ETP de pilote du dispositif : profil master 2 organisation et management des structures sanitaires et sociales
rattaché hiérarchiquement au président de l'association autonomie en livradois forez qui en tant que porteur est garant auprès du financeur du bon développement du dispositif - 
3 ETP de gestionnaires de cas : 2 profils CESF 1 IDE 
rattaché au pilote qui administre anime et supervise leur activité 
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
2017 : LES FAITS MARQUANTS et défis à relever par l'équipe 
définition par l'ARS d'une nouvelle zone d'intervention MAIA 
58
communes couvertes 
Zone Ambert Livradois Forez 
mettre à jour le diagnostic du nouveau territoire pour ajuster le développement de la MAIA aux besoins spécifiques du bassin de santé d'Ambert
affectation de l'équipe MAIA à temps complet sur le territoire Livradois Forez  
4.5 ETP

3 gestionnaires de cas complexes
1 pilote du dispositif - superviseur de l'équipe
0.5  d'appui octroyé pour l'activité du service
ajuster la procédure au territoire communiquer et maintenir l'activité
se doter de locaux adaptés
appréhension des évolutions du dispositif opérées par l'ARS : convergence parcours de santé 
juin 2017

mise en oeuvre des outils métier pour l'équipe MAIA
organisation de la mise en place de l'équipe MAIA sur le site du centre hospitalier effectif en décembre 2017
Octobre 2017

mise à disposition  de locaux à titre gracieux 
disposer de locaux adaptés et répondre aux besoins d'articulations ville hôpital

se doter de lignes directes et messagerie dédiée maialivradoisforez nouveaux outils métiers ARS  : dossier Mes Patients, messagerie sécurisée Mon SISRA pour les données de santé 
choix national du nouvel outil d'évaluation des gestionnaires INTERRRAI
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
Extraits du rapport d'étape MAIA 2017 remis à l'ARS
TERRITOIRE : rural, montagneux, marqué par son histoire
peu peuplé, marqué par sa faible densité 23.25hab/km² contre 104.2 hab/km² en France 
s'inscrivant dans le parc Livradois Forez , le BSI se retrouve encerclé par les bois des monts du Forez et du Livradois. De part cette situation le BSI est une enclave territoriale dont le problème de la mobilité reste omniprésent, non seulement en terme de structuration du réseau et des modes de transport mais aussi en terme de temps de déplacement. De fait, le territoire est marqué par son éloignement aux services de gamme supérieure et aux villes principales de la région.
Le territoire est alors organisé en structures identitaires regroupant 4 pôles d'attractivité : Cunlhat, Ambert, Marsac en Livradois et Arlanc. 
A cela s'ajoute les pôles d'attractivité limitrophes : Le Puy en Velay, Issoire et Montbrison
POPULATION :  le BSI est fragilisé par sa faible densité et par le vieillissement de sa population. Le bassin a une population plus vieillissante que sur le reste du département. 
Un profil de BSI contrasté par rapport au reste du département et en fragilité sociale : score moyen de fragilité sociale du régime général plus important, part de bénéficiaires APA, PAP et ARDH plus importants...
A noter aussi la problématique habitat et logement avec des résidences principales ne bénéficiant pas des critères de confort définis communément.
35% de la population est âgée de 60 ans et plus contre 24% en moyenne départementale
ETAT DE SANTE DE LA POPULATION: des éléments d'état de santé (facteurs d'entrée ou d'aggravation de la dépendance) plutôt défavorables par rapport à la moyenne régionale Auvergne.
Mortalité, taux d'ALD, séjours hospitaliers, plus élevés que sur le reste du département.
+ 3 666 personnes de 55 ans et + sont en ALD sur le territoire 
14% de la population est âgée de 75 ans et plus, part la plus importante du puy de dôme
226 nouvelles personnes chaque année recensées atteintes d'une démence dont 143 de type Alzheimer 
23 hab/km² contre 78 hab/km² sur le reste du département
MAIA 2017 : analyse du territoire d'intervention
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
01
POINT
Un territoire rural, âgé, une situation socio-économique homogène assez défavorable
02
POINT
Des éléments d'état de santé qui sont plutôt défavorables par rapport à la moyenne régionale
03
POINT
Un BSI enclavé avec une problématique de transport prégnante
Synthèse des principaux freins identifiés :
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
MAIA 2017 : analyse des ressources existantes dans le champ de l'autonomie
Extraits du rapport d'étape MAIA 2017 remis à l'ARS
38
services présents répondent aux besoins de la population âgée

Le territoire comporte un panel de services d'aide et de soins complet pour la personne âgée s'articulant autour d'un centre hospitalier doté d'un SMUR et d'une structure d'urgence.
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
MAIA 2017 : analyse des ressources existantes dans le champ de l'autonomie
Une attention particulière pour maintenir l'offre ambulatoire de premier recours 
répartition géographique des 19 médecins généralistes sur le territoire d'intervention MAIA - cartographie issue de l'outil Gérontothèque-

Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
synthèse 
01
POINT
Un niveau d'équipements spécifiques pour la personne pour l'hébergement proche de la moyenne régionale 
02
POINT
03
POINT
Synthèse des principaux freins et leviers identifiés :
120 contre 123 pour l'Auvergne 
Une désertification médicale en cours
Une problématique de recrutement de personnel qualifié importante et partagée : CH SIAD SAAD
04
POINT
Au-delà des taux d'équipement, le territoire possède une dynamique partenariale qui est un point fort dans la prise en charge pluridisciplianire de la personne âgée.
Du maintien à domicile, aux institutions jusqu'au long séjour, EHPAD, PASA dans certains EHPAD, SSR, USLD, Accueil de jour, ESA, SSIAD, SAAD,...le territoire possède les structures constituant une filière gériatrique et nécessaires au parcours de la personne âgée.
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
MAIA  * est un dispositif territorial au service de la continuité des parcours des personnes ayant recours aux aides et aux soins d'un territoire. Elle associe tous les acteurs engagés dans l'accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus et perte d'autonomie et de leurs aidants grâce à une organisation  transversale : l'intégration des services d'aides et de soins.    
L'intégration des services tout au long du parcours
MAIA permet d'analyser le fonctionnement et l'organisation du parcours de la personne âgée sur le territoire afin de proposer collectivement des réponses et de faire remonter les besoins du territoire aux financeurs institutionnels et tutelles départementales
= CONCERTATION


MAIA permet au travers de décisions collectives de mettre en place des procédures et des outils communs pour faciliter le parcours de la personne âgée  et de son entourage  = ARTICULATIONS 
Guichet intégré

MAIA permet via un processus d'orientation et de repérage des besoins de la population de  proposer un suivi dédié aux personnes en situations  complexes 
= GESTION DE CAS 
MAIA en 2017 : 
une organisation adaptée au territoire
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
CONCERTATION MAIA 2017 
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
MAIA 2017 : 
on s’organise autour des besoins de la personne 
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
MAIA 2017 : 
on sensibilise aux vigilances à domicile 
2 formations menées sur 2017 : Les Rendez-Vous de l'Autonomie 
Mieux repérer pour mieux orienter / La Vieillesse n'est pas une maladie ! (partenariat EMG CH)
LES RDV DE L ' AUTONOMIE
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
MAIA 2017 
c'est aussi :
LE JOURNAL DE L'AUTONOMIE
1er n° en nov 2015. poursuite de la diffusion du bulletin information élaborée avec et pour les professionnels de l'autonomie du territoire. Chaque numéro regroupe actualités des services, agenda local et focus.
LE JOURNAL DE L'AUTONOMIE
ESPACE PROFESSIONNEL SITE INTERNET ASSOCIATIF
www.gerontohèque.org
moteur de recherche local regroupant tous les acteurs de l'autonomie classés selon les besoins, la cartographie, le type de service,...
EQUIPE DE SOINS ELARGIE 
encadrement législatif des MAIA
au sein du dispositif MAIA avec les partenaires. Actualisation des procédures et de l'organisation.
De l'information :
Un nouveau cadre légal adapté pour le fonctionnement local :
LA  GERONTOTHEQUE
vEILLE ET MISE A DISPOSITION
L'espace professionnel du site associatif permet de centraliser toutes les informations
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
ARTICULATIONS MAIA 2017 : optimiser la dynamique partenariale 
85%

mise en place des commissions cliniques 
2017
des services existant ont repérées des situations fragiles et ont orientés vers la MAIA
Au travers de l'organisation mise en place , ces situations sont étudiées et orientées vers le service le plus adapté pour répondre aux besoins. On parle ainsi non pas d'un guichet unique mais d'un guichet intégré.
en direct 
ou via une commission clinique
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
ARTICULATIONS MAIA 2017, c'est aussi : 
FLUIDIFIER LES INFORMATIONS ENTRE LE CH ET LA MAIA
échanger les informations utiles pour les PEC hospitalière
Transmettre les informations au bon moment pour permettre une programmation et une sortie d'hospitalisations
DÉPLOIEMENT DE ÉCOSYSTÈME MES PATIENTS ET MON SISRA 
NOUVEAUX OUTILS 
mise en oeuvre opérationnelle (dossiers et indicateurs de suivis) Outils de travail normés sur la région - 1er site du Puy-de-Dôme - messagerie sécurisée pour les données de santé
Des échanges ciblés et sécurisés pour optimiser la prise en charge :
RENCONTRES INDIVIDUELS DES SERVICES 
Des rencontres entre équipes
EMG ASS CH SAAD SIAD ESA autour des situations les plus complexes
DOSSIER INDIVIDUEL AU DOMICILE
Dossier pour les suivis 
Mise en place d'un dossier individuel à domicile regroupant l'ensemble des axes travaillés avec le gestionnaire
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
LA GESTION DE CAS MAIA 2017 : 
pour les besoins les plus complexes
Accompagnement global et sur le long terme des personnes âgées en situation complexe. Les gestionnaires sont formés au DIU gestion de cas et parcours complexe en faculté de spécialités médicales.
Dispositif à destination des professionnels,  la gestion de cas ne peut être sollicitée que par un professionnel et vient en soutien du maintien à domicile et du médecin traitant.
Une porte d'entrée médicale :
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
La gestion de cas MAIA en 2017:
plus d'orientation sanitaires que sociales
Une activité non seulement maintenue mais dépassée
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez
MAIA les encours et les perspectives 
  • Poursuivre la coopération avec les services du centre hospitalier pour un maillage efficace des parcours complexes : 
en cours : réunion de synthèse mensuelle avec le corps médical ( médecins des services ), EMG et AS CH pour les suivis complexes 
en cours : interaction des dossiers patients pour les informations nécessaires à la PEC Hospitalière
en cours : mise en place d'un système de transmission simplifié pour les soignants souhaitant orienter une situation en gestion de cas 
  • Poursuivre les sensibilisations aux repérages de vigilances à domicile en valorisant le rôle de 1ère ligne des SAAD pour leur contact au quotidien et leur appui dans le processus de repérage et d'orientation
  • Poursuivre le développement des articulations avec la CAMS et les AS de secteur  
en cours : présentation entre équipes et travail sur les missions - insertion des AS de secteur au groupe des commissions cliniques 
en cours : proposer la mise en forme des outils crées lors des RDV de l'Autonomie pour diffuser un guide des vigilances 
  • Poursuivre le maillage avec les médecins traitants du territoire
en cours : information sur la MAIA Livradois Forez via URPS 
en cours : communication directe avec les nouveaux outils facilitée
  • Finaliser et distribuer les outils  pratiques prévus pour les professionnels  
en cours : distribution du guides ressources gériatriques prévue en septembre
  • Mettre en place un programme de formation continue pour l'équipe pour faire face aux évolutions de la population prise en charge  
Bilan MAIA 2017 - Rédaction Florence Sauer Pilote MAIA Livradois Forez

Pilote MAIA : Florence SAUER 

Gestionnaires de cas
Roxanne BERTHET
Marine TAILLANDIER
Betty FOURNET